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播客正式文本 - 2008 年1月15日发行刊

大家好，欢迎收听内科学年鉴2008 年1月15日这一期的概要。我是杨欲晓，是内科学年鉴的副编辑。

这一期的内容非常丰富， 有关于外周动脉病人死亡率的血清标志的文章，有关于用危险系数来预测高血压发作的文章，还有比较治疗风湿性关节炎药物的文章。另外， 我会简单的介绍一下这一期里的其他文章。 好了，下面是这一期里主要文章的概要。

这星期要特别介绍的文章是有关如何改善对临终病人的医疗的系统性文献复审。 这项研究的主要作者是来自洛杉矶退伍军人医疗系统的Karl Lorenz 和来自华盛顿哥伦比亚特区的华盛顿大学的Joanne Lynn。 他们针对这方面的四个关键问题作了分析。

首先，他们探讨了临死这个概念的内涵，和这些内涵能如何帮助我们去辨认那些最能收益于姑息治疗的病人。他们发现在有关姑息疗法的文献中有很多对临死的定义。其中有些研究采用临床上的特征或存活率的预测标准，但很多研究依靠治疗者的判断，而治疗者的判断是非常多变和不定的。举例来说，有些临死的定义是根据治疗者判断病人是否会因下一个并发症而死亡，或者会只有六个月的存活期，而另外的研究根据病人对死的准备性来定义临死的概念。这些作者并提出临死期可能在有些疾病中会更显而易见。比如癌症病人往往在临死前的短时期里经历很快的机能衰退，以至于病人的将临死亡是很容易被预测到的的。但是其他疾病，例如心脏和肺衰竭，病人会经历长期的逐渐机能衰退和经常的病势加重。在病势加重的阶段里，病人可能看上去有生命危险，但他们往往并不会死。在这种情况下，对临死的判断会很困难。所以在这一部分的分析的最后，这些作者们的结论是如果医生等到已经肯定病人将死才提供姑息治疗话，病人往往会失去得到应有的安慰治疗的机会。尽管我们不知道他们确切什么时候会死，对每个重病病人提供姑息治疗的选择权能够更好的帮助那些希望得到或能收益与姑息治疗的病人。

这些作者们接下去探讨了有关文献中建议医生在治疗临终病人时应该注意哪一些关键问题。他们发现研究和专家认为最重要的是预防疼痛和减轻病症，其他非常重要的事项包括对病人家庭成员和看护者的支持，保持治疗的连续性，和给病人提供讯息和选择来让他们对自己的治疗作决定。他们还发现有关文献中建议要照顾到病人的情绪和理念上的需求，和尽量维持他们基本的生活能力。

这些作者们还研究了对疼痛，呼吸困难，和抑郁症的最佳医疗方法。这是三种临终病人里最常见的症状。

他们发现很强的证据支持用非类固醇类消炎药, 阿片类药物, 放射性核素和放射治疗来治疗癌症引起的疼痛，但是用bisphosphonates（一种治疗骨质疏松的药）来治疗扩散性癌症所引起的骨痛的证据存在矛盾，而治疗其他疾病，例如心衰竭和痴呆症引起的疼痛根本无据可循。

从一些小的短期试验中他们发现很强的证据表明β-受体激动剂和阿片类药物对晚期慢性阻塞性肺病引起的呼吸困难有效。明显的证据也表明肺功能复健和氧气对慢性阻塞性肺病人活动时的呼吸困难症状有效。有关癌症引起的呼吸困难症状，他们发现比较薄弱的证据表明阿片类药物可以减缓症状，而另外薄弱证据表明氧气可能在这方面无效。他们没有发现治疗心衰竭引起的呼吸困难症状的治疗方法。

有关抑郁症的医疗方法，他们只发现一些局限于如何治疗癌症病人的抑郁症的实验， 但这些证据表明心理疗法，三环的抗抑郁药，和SSRI抗抑郁症系列药物都有明显疗效。

最后，这些作者们还研究了如何用合作的策略来改善临终医疗和减轻看护者的负担。他们发现用团队性的医疗策略能减少心衰竭病人出院后重新入院的可能性，但他们没有发现适用于其他疾病的类似证据。另外他们发现相对薄弱的证据表明关注看护者的需求可以减轻他们照顾病人的负担，但这种作用一般不大。

根据这项分析，这些作者们认为有很强的证据表明我们可以通过一些措施来改善临终阶段的医疗，但是我们急需更多的这方面的研究。一个同时发表的美国医师学会的临床实践指南另外还建议医生应该协助病人来预先制定临终阶段的医疗方案。这类方案应该包括病人对心肺复苏和紧急治疗的愿望，和对长期医疗，例如对痴呆病人用营养输液管和对癌症病人用化疗的愿望，和在病人丧失决定能力时由谁来做法定代理人的事项。

综上所述，我们应该提供姑息疗法给所有重病人。这类疗法应该包括对疼痛，呼吸困难，和抑郁症的治疗，应该照顾到病人在情绪和理念上的需求，应该保证不同医疗部门的治疗连续性，这也可能涉及到运用包括医生但不局限于医生的医疗团队，这类疗法还应该考虑到病人的愿望，和照顾到病人看护者的负担，特别是那些照顾痴呆病人的看护者，应为这种病往往造成病人长期无法照顾自己。

作为最后的补充，我们另外还发表一篇有关姑息疗法的最新评估。这篇评估包括了所有从2005年秋到2007年秋有关姑息疗法的最重要文献。

这星期的其他文章包括一篇关于外周动脉病人死亡率的队列研究。 这篇研究发现D-二聚体，C反应蛋白和血清淀粉状蛋白的指数分别和这些病人在1到2年内的高死亡率有关联。

我们还有一篇关于镰形血球贫血症病人疼痛症状的研究。这篇研究发现这些病人的疼痛症状远比医生想象的要更严重和更频繁。这些病人的疼痛症状被低估的原因在于他们经常在医疗系统以外寻找止痛的方法。

我们还发表一篇关于用一个简便的危险指数来预测正常血压的人在短期或长期内患高血压的几率的文章。这个指数采用了包含年龄，性别，体重系数，抽烟，血压，亲属高血压史等讯息。 我们另外还有两篇系统性文献复审。

第一篇审查了有关比较治疗风湿性关节炎药物的作用和危害的文章。这方面的证据不多，但它们表明合成的调节疾病病程的药物—像methotrexate, leflunomide, 和sulfasalazine – 在疗效上没有区别。 生物性药剂-- 比如adalimumab, etanercept, and infliximab--在疗效上也没有区别。生物性药剂比methotrexate 更能带来X光照片上所能看到的疗效但在临床上并没有更好的作用。在那些对某一类药物没有反应的病人，综合疗法会更好。这篇文章并认为现有证据不足以对生物性药剂是否会造成罕见 的但严重的不良作用下结论。

另一篇审查研究了公布医生和医院的表现指数是否会改进医疗质量的证据。它发现公布表现指数可能在医院里刺激改进质量的努力，但公布表现指数对医生的作用不是很清楚。另外他们没有发现有关公布表现指数是否对改进临床结果和病人安全有用的证据。

好了，这是这一期的概要。

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这篇概要的作者是 Dr. Michael Berkwits, 内科学年鉴的代表编辑 Andrew Langman, Neil Kohl, 和 Beth Jenkinson 提供了技术援助。 两个星期后请再收听我们有关2008 年2 月5 日的内科学年鉴的概要。 我是杨欲晓，谢谢收听。

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